...c'est aussi :
Historique
- Synthèse
des textes officiels - Structuration
de la Permanence des Soins en PACA - Permanence
des Soins et sectorisation de l'aide médicale urgente
- Sectorisation : compte-rendus des
réunions CODAMUPS -
La permanence des soins des médecins
spécialistes libéraux
Les perspectives vues par nos
représentants syndicaux
Docteur Dinorino CABRERA (SML)
- Docteur Michel CHASSANG (CSMF) - Docteur
Jean-Claude REGI (FMF) - François MICHEL,
Vice-Président de MG France
Docteur Dinorino CABRERA
(SML)
Le Syndicat des Médecins Libéraux avait pris conscience,
le premier (voir nos divers écrits sur le site du SML : http://www.lesml.org),
que les médecins ne pouvaient pas travailler la journée
et assurer, la nuit et les week-ends, des visites qui souvent pouvaient
attendre.
C’est pourquoi nous avions lancé la grève des
gardes, puis réclamé et obtenu la modification de
l’article 77 du code de déontologie.
Nous avions aussi obtenu par décret que la participation
des médecins à la permanence des soins se fasse sur
la base du volontariat.
Si les médecins libéraux sont prêts à
participer à une PDS structurée, avec régulation
des appels, ils réclament à juste titre une rémunération
adaptée, et ne veulent pas être corvéables à
merci.
Il reste à :
• Organiser au niveau départemental une nouvelle sectorisation
qui tienne compte des particularités géographiques
et des afflux touristiques, (moins il y aura de secteurs, moins
on aura besoin de volontaires et mieux on pourra les payer).
• Arrêter les conditions de prise en charge par le médecin
de garde des appels filtrés par une régulation libérale
efficace.
• Organiser une complémentarité entre la ville
et l’hôpital.
• Revoir les horaires des gardes (au-delà de minuit
il n’y a pratiquement plus d’appels, pourquoi dès
lors ne pas libérer le volontaire de garde de son astreinte
et transférer les actes vers les services hospitaliers, qui
eux sont ouverts en tout état de cause. Compte tenu du faible
nombre d’actes les services hospitaliers ne seront pas submergés.)
• Définir le statut et la rémunération
des régulateurs libéraux volontaires.
• laisser toute initiative locale s’exprimer librement.
• Intégrer SOS-médecins dans la permanence des
soins.
• Trouver les financements nécessaires (Assurance maladie,
collectivités locales, etc.) pour que la PDS puisse disposer
des volontaires nécessaires pour en assurer le fonctionnement.
• Limiter au strict minimum, les conditions de réquisition
des médecins pour la PDS
Il reste encore beaucoup à faire, mais n’oublions pas
qu’il y a encore 30 mois, les gardes étaient encore
déontologiquement obligatoires… Depuis, un bon bout
de chemin a été parcouru !
A terme il nous semble évident qu’il faudra penser
à une organisation différente de la permanence des
soins qui pourrait être organisée par des médecins
y consacrant l’intégralité de leur activité.
Mais nous devons avancer par paliers.
En cette période d’intérim, les médecins
pourront compter sur le SML pour défendre leurs aspirations
et leurs intérêts !
Docteur Michel CHASSANG
(CSMF)
LA PERMANENCE DES SOINS : UNE PRIORITE POUR LA CSMF
Mise en lumière à l’occasion de la grève
des médecins généralistes en 2001-2002, la
permanence des soins des médecins libéraux est aujourd’hui
au cœur des débats.
Longtemps considérée comme partie intégrante
de la profession médicale, cette tâche s’est
considérablement modifiée ces dernières années.
La principale raison réside dans l’évolution
sociétale tendant à ce que chacun puisse prétendre
à bénéficier à la fois d’une vie
professionnelle, d’une vie familiale et de loisirs. A l’heure
des 35 heures, du repos compensateur après une nuit de garde
chez nos collègues hospitaliers et de l’explosion des
consultations dans les services d’urgence des hôpitaux,
les médecins libéraux refusent de continuer comme
avant.
Ce problème a déjà trouvé une amorce
de réponse pour les médecins de famille en 2002 par
la reconnaissance de cette fonction qualifiée de mission
d’intérêt général et par le financement
de l’astreinte. Bien qu’insuffisante celle-ci a désormais
le mérite d’exister et de constituer une base de travail
perfectible.
Cependant il faut aller beaucoup plus loin en étendant ces
dispositions aux médecins spécialistes, notamment
ceux qui œuvrent au quotidien dans les cliniques et par la
mise en place d’une régulation médicalisée
préalable afin de responsabiliser les patients dans leur
parcours de soins, d’augmenter sensiblement l’espace
géographique des secteurs de garde et de réduire ainsi
le nombre de médecins d’astreinte.
La permanence des soins fait l’objet aujourd’hui d’une
réorganisation sur la base d’un nouveau dispositif
issu du décret du 15 septembre 2003, lequel institue le principe
du volontariat.
Si ce décret du 15 septembre concernait les médecins
spécialistes dans les modalités de participation à
la permanence des soins qui devaient être définies
par un cahier des charges élaboré à l’échelon
départemental, l’arrêté du 11 décembre
2003 et la circulaire 587 de la même date les oublient. Il
faut donc rétablir cette injustice.
La CSMF dans ce domaine œuvrera de concert entre médecins
de famille et médecins spécialistes, avec des objectifs
précis et communs.
Tout d’abord, il n’est pas question de confier à
la convention le soin d’organiser la permanence des soins.
Celle-ci est du domaine de la santé publique dont l’Etat
est le garant. La convention médicale doit se limiter, comme
la loi le prévoit à fixer les tarifs des différentes
prestations pour la rémunération des médecins.
Dans ce domaine la CSMF privilégie les honoraires qui permettent
de conserver un statut libéral aux médecins. Ceux-ci
doivent être identiques quelle que soit la discipline du médecin
et figurer dans la Nomenclature des actes professionnels.
Le financement ne doit pas se limiter aux caisses d’assurance
maladie. Les collectivités locales et régionales ont
pour devoir d’y contribuer car ce dossier touche celui de
l’aménagement du territoire.
Il ne doit pas exister de confusion entre la rémunération
des fonctions médicales (astreinte, garde, régulation,…)
et celle des actes effectués au cours d’une garde,
lesquels doivent être rémunérés en sus.
Enfin, comme pour la visite à domicile, le dispositif doit
prévoir une responsabilisation des patients en subordonnant
le remboursement des majorations nuit, week-end à une régulation
médicale préalable.
Ce dossier est au cœur des préoccupations des médecins
libéraux. Au moment d’aborder la phase finale des négociations
actuelles concernant notamment le montant des honoraires de régulation,
de l’astreinte à domicile, des gardes sur place en
clinique, des majorations de nuit et week-end, nos interlocuteurs
feraient bien de se convaincre de la nécessité de
trouver une solution au problème, faute de quoi, ils prendraient
la lourde responsabilité de démobiliser un corps professionnel
qui jusqu’ici n’a pas démérité,
bien au contraire.
Docteur
Jean-Claude REGI (FMF)
DEMAIN QUELLE PDS... POUR LES SPECIALISTES AUSSI.
S'il y a un sujet qui reste d'actualité chez les médecins
libéraux, principalement les généralistes,
c'est bien celui de la permanence des soins révélé
médiatiquement par une grève des gardes en décembre
2001, témoignant d'un malaise général de la
profession existant déjà depuis plusieurs années,
et malheureusement non encore réglé malgré
les différentes mesures prises jusqu'à maintenant.
En effet, fin 2001 un mouvement spontané de médecins
généralistes jugeant insuffisantes les revendications
des syndicats traditionnels du C à 20€ et du V à
30€ entraîne la création de coordinations dans
différents départements de France et l'élaboration
d'une plate forme de revendication appelée Charte de la Coordination
Nationale. Cette charte comporte entre autres, outre la revalorisation
des actes, l'alignement du Tarif d'Autorité sur le Tarif
Opposable, la réouverture du secteur 2, le statut fiscal
et social du médecin et la restructuration de la permanence
des soins. Toute cette démarche s'inscrit dans une recherche
d'une certaine considération aussi bien de la part des assurés
sociaux (consumérisme galopant) que des pouvoirs publics
(non-reconnaissance d'une vraie mission sanitaire).
La FMF s'est tout de suite impliquée dans ce dossier aussi
bien sur le plan départemental par des actions concrètes
et l'élaboration de projets locaux ou régionaux que
sur le plan national avec en juillet 2002 la publication du Projet
FMF sur la permanence des soins complété en décembre
2003 par un cahier des charges à destination de nos représentants
dans les différents Codamups.
Dans ces textes, la FMF avance un ensemble d'idées claires
permettant d'optimiser le fonctionnement de la permanence des soins
:
• La reconnaissance du volontariat pour les gardes et de la
mission de service public située hors du champ conventionnel
• Une régulation libérale médicalisée
permettant de réduire le volume des actes,
• Une diminution du nombre de secteurs de garde,
• Une adaptation des horaires de permanence libérale
aux besoins locaux,
• La création ciblée de maisons médicales
de garde.
• Une reconnaissance du statut de collaborateurs occasionnels
du service public et surtout la conséquence pour la prise
en charge par l'établissement de la RCP
• La nécessité d'une sensibilisation des patients
au fait que les soins ambulatoires doivent normalement être
dispensés aux heures ouvrables des cabinets.
Ces adaptations compensent une juste revalorisation des honoraires
d'astreinte que nous demandons (3 C par heure).
A la suite des travaux de la commission ministérielle sur
la permanence des soins présidée par le sénateur
honoraire Charles Descours, la FMF a accueilli avec satisfaction
la publication des textes législatifs le 15 septembre 2003
et le 12 décembre 2003, permettant une reconnaissance de
l'implication des médecins libéraux dans ce domaine.
Les notions de mission d'intérêt général
et de volontariat de la garde sont enfin admises.
Malheureusement, la Fédération des Médecins
de France constate, que dans de nombreux départements une
absence de moyens paralyse la moindre évolution du système,
et empêche l'élaboration de tout projet sérieux
entraînant par là même le retour des réquisitions
préfectorales. Ce dossier du financement de l'astreinte,
clé de voûte du système, constitue l'essentiel
du blocage par un désengagement de l'Etat, des collectivités
locales, et des caisses d'assurance-maladie. C'est bien l'offre
de soins primaires qui se trouve dès à présent
menacée dans de nombreux départements français,
si le problème de la permanence des soins n'est pas réglé
rapidement et correctement.
La FMF adresse le 9 mars 2004 une lettre en ce sens à M.Mattéi,
qui vient de confier le dossier à la CNAM.
C'est dans ce cadre, de négociations conventionnelles, que
les discussions ont repris entre les syndicats médicaux représentatifs,
et les trois caisses d'assurance-maladie.
Le second aspect de ce dossier de la PDS concerne bien évidemment
la permanence des soins des médecins spécialistes,
notamment dans les établissements UPATOU et non UPATOU et
dans certaines spécialités (réanimation, pédiatrie,
chirurgie...). La question de la rémunération des
astreintes dans ce cadre vient s'ajouter au malaise actuel et général
de la médecine spécialisée.
Plus que jamais, et dans ce contexte difficile, la FMF souhaite
une prise en charge globale du problème, en associant généralistes
et spécialistes, avec une pluralité dans le financement,
ainsi qu'une organisation certes nationale mais tenant compte des
besoins locaux et régionaux ainsi que des expériences
de terrain qui fonctionnent. En effet, l'expérience de nos
représentants départementaux montre aussi bien pour
l'adaptation des horaires PDS, que pour les modalités de
la réponse, des différences notables existent selon
les habitudes locales, la ville ou le rural, l'infrastructure en
établissements de santé, les particularités
géographiques départementales. C'est pour cela que
le législateur a renforcé le rôle des Codamups,
ce qui permet une organisation de la PDS la plus fonctionnelle possible.
Dans ces conditions, la FMF soutient que la gestion de ce dossier
revient en premier lieu aux pouvoirs publics et c'est ce qu’elle
a rappelé au nouveau ministre de la santé M. Douste-Blazy,
Si les caisses n'intègrent pas que cette mission de service
public n'est pas de sa seule compétence, alors il y a tout
à prévoir que nous allons assister aux mêmes
blocages.
Une chose est certaine, les médecins n'accepteront pas de
revenir à la case départ.
François
MICHEL, Vice-Président de MG France
LA PERMANENCE DES SOINS EN CHANTIER
La garde est un concept caduc.
Jusqu’à il y a peu, la garde était une corvée
non reconnue, mal valorisée, faite à la fois dans
le cadre d’une éthique personnelle et d’une obligation
déontologique.
Couramment, on disait que tout appel inopiné était
une urgence, jusqu’à évaluation par le médecin
(sous-entendu généraliste le plus souvent).
Au fil du temps, ce qui était encore acceptable pour ses
propres patients, est, la démographie et les demandes consommatrices
des patients aidants, devenu intolérable.
Cette situation a abouti à la grande remise en cause de l’hiver
2002 – 2003.
La mise en évidence des tours de garde et la première
reconnaissance du volontariat
Des 2001, un immense travail de recensement des tours de garde mené
pour MG Urgences par Simon FILIPPI et validé début
2004 par l’URML PACA, montrait la réalité inconnue
de 3200 tours de garde maillant chaque dimanche le territoire national.
En 2003, un avenant à la convention des médecins généralistes
crée le forfait d’astreinte, première reconnaissance
de la disponibilité et du volontariat des médecins
généralistes.
Un renversement des concepts
La notion de demande de soins non programmés, renverse la
vieille notion de l’urgence jusqu’à ce que l’on
aille voir. Les DEMANDES DE SOINS NON-PROGRAMMES identifient les
demandes de soins inopinées de la population. Une DNSP ne
devenant, le cas échéant, une urgence qu’après
régulation médicale et évaluation de l’appel
en niveau de gravité.
Tout ce travail précurseur, sur les niveaux, mené
dans les premiers centres de régulation intégrant
des médecins libéraux, vient de faire consensus avec
la parution récente du Guide de Régulation de Samu
de France, sous la direction notamment des professeurs DUBOULOZ
(Marseille) et MENTHONNEX (Grenoble). Aux détresses identifiées,
correspond l’Aide Médicale Urgente
Aux niveaux 3 (rencontre avec un médecin dans les 6 heures)
et 4 (conseil téléphonique), correspondent la PERMANENCE
DES SOINS.
Des réalisations exemplaires, sur
l’initiative des professionnels
Des 2000, les trois premières Maisons Médicales de
Garde, ouvraient à Gap, Le Havre et Rennes, en finissant
avec le dogme du déplacement du médecin d’astreinte
à domicile. Ce sont à ce jour 186 Maisons Médicales
de Garde qui ont essaimé, sur l’initiative des médecins.
Les Maisons Médicales de Garde, sont des lieux sécurisés,
connus de la population, ouverts à certaines heures de fréquentation
suffisante (en règle, toutes sauf 3, ferment à 23
ou 24 heures. Leur succès en fait désormais un élément
incontournable du paysage sanitaire français).
La participation des médecins libéraux à la
régulation devient progressivement la règle. A ce
jour, dans une cinquantaine de départements, les médecins
libéraux règlent la PERMANENCE DES SOINS au côté
de leurs confrères hospitaliers chargés de la régulation
de l’AMU.
Dans 18 départements, après le Pas de Calais en août
2002, les Vosges à l’automne 2003, la région
Midi Pyrénées en février 2004, les patients
ont à disposition un numéro spécifique, pour
appeler la régulation libérale. Diminuant ainsi, la
pression sur le numéro 15, réservé aux détresses.
La permanence des soins, une loi et des
décrets.
Ces notions nouvelles, ces évolutions de la réalité,
figurent désormais dans la Loi. L’article L 6315 du
Code de la Santé Publique définit la permanence des
soins comme mission d’insert général confiée
à la médecine ambulatoire. Un décret en définit
les modes d’organisation volontaire, sur la base d’une
sectorisation géographique. Ce décret, impose que
toutes les DEMANDES DE SOINS NON-PROGRAMMES soient régulées
a priori.
Un travail d’écriture et l’observation
de la réalité en mouvement
Les médecins proposent une organisation volontaire sur tout
le champ horaire de la PERMANENCE DES SOINS. Rien ne dit qu’ils
doivent eux-mêmes être les effecteurs permanents. Tous
les accords de coopération avec les structures hospitalières
publiques ou privées, avec les transporteurs sanitaires,
avec des associations de médecins urgentistes sont autorisés,
pour autant que soient respectés deux impératifs.
La garantie donnée à la population que ses demandes
de soins, trouveront un écho rapide, que ce soit une détresse
ou qu’un conseil téléphonique suffise.
Un mode d’organisation acceptable pour les médecins,
préservant leur capacité pour leur travail normal
de jour et leur qualité de vie.
Les médecins ont pour challenge d’écrire cette
organisation secteur par secteur réorganisé, le cas
échéant. Fut-ce pour ne rien changer à une
situation actuelle qui leur conviendrait.
Le challenge se poursuit par l’écriture sur le plan
départemental et sa défense devant les CODAMUPS. En
utilisant, à chaque étape, l’expérience
des confrères, d’ici ou d’ailleurs, déjà
engagés dans la réforme.
Deux chantiers démarrent
Certains médecins sont spécifiquement volontaires
pour intervenir sur les urgences graves. Cet engagement implique
relation étroite avec le SAMU, formation, équipement
et transmissions, intervention en équipe et avantages et
rémunérations particuliers. Ce chantier démarre.
La permanence des soins concerne tous les médecins conventionnés
et des centres de santé, quelle que soit leur discipline.
Les spécialistes sont donc concernés et revendiquent,
par leurs syndicats représentatifs, leur participation à
la permanence des soins. Il leur appartient, comme les généralistes,
de proposer une sectorisation, de choisir un positionnement en soins
primaires ou secondaires. Cette participation envisageant, a priori,
et dans le même cadre, la participation des plateaux techniques
privés ou publics, et toujours, soit après régulation,
ou sur demande du médecin généraliste d’astreinte.
Un enjeu et une condition. Les moyens financiers
et la rémunération des acteurs.
Il est évident que les moyens financiers pérennes
conditionnent la mise en route et la stabilisation des organisations.
Que ce soit pour les régulations ou les Maisons Médicales
de Garde, le temps des expérimentations est fini, il s’agit
désormais de donner des moyens pérennes à des
structures validées par l’expérience et par
la satisfaction des usagers et des médecins.
Les professionnels de santé doivent trouver une rémunération
suffisante, garantie quel que soit le niveau d’activité
enregistré lors de la période d’astreinte.
Deux voies sont privilégiées : concernant les patients,
la régulation préalable conditionne la prise ne charge
des majorations. A bref délai, pour que le système
fonctionne, c’est aussi l’accès non programmé
aux services d’accueil hospitaliers, publics et privés,
qui devra être régulé.
Au moment, où ces lignes sont écrites, les négociations
tarifaires sur la PERMANENCE DES SOINS sont toujours en cours.
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