...c'est aussi : Historique - Synthèse des textes officiels - Structuration de la Permanence des Soins en PACA - Permanence des Soins et sectorisation de l'aide médicale urgente - Les perspectives vues par nos représentants syndicaux - La permanence des soins des médecins spécialistes libéraux

Sectorisation : compte-rendus des réunions CODAMUPS

A ce jour les Alpes de Haute-Provence n’ont pas effectué de réunions

Bouches-du-Rhône (13)

Etat des lieux :
À ce jour, la situation peut apparaître globalement satisfaisante dans le département.
Des tableaux sont disponibles pour tous les secteurs, mais certaines difficultés persistent pour les secteurs n°42 (Aubagne), n°38 (Fontvielle), n°7 (secteur de Peyrolles) et celui de la Côte bleue.
Des arrêtés de réquisition ont été pris pour les secteurs de Chateauneuf les Martigues, Aubagne, la Côte bleue, La Ciotat, Fuveau, Grans, Lambesc, Berre, Arles, Martigues. Des arrêtés sont en cours pour le secteur de Peyrolle et de Lambesc.

Les secteurs, cartographie :
Des propositions consensuelles de création de nouveaux secteurs et de recomposition de certains secteurs existants sont faites.
Cela, de façon à mieux s’adapter au fonctionnement des tableaux de garde sur le terrain.

La charte de la permanence des soins
Concernant Marseille, il n’y a pas de proposition concernant cette charte.
Hors Marseille, un fonctionnement des permanences de soins est souhaité jusqu’à minuit, les structures hospitalières prenant le relais de minuit jusqu’à 8 h, sauf pour les associations type SOS Médecins qui souhaitent fonctionner 24h/24.
Un accord avec les structures hospitalières semble possible sur ce fonctionnement.
Les besoins de la population sont à prendre en compte, un rapprochement avec les moyens disponibles est bien sûr souhaitable.
Le problème de la surcharge de travail du Centre 15 est évoqué (avec des difficultés techniques actuelles, notamment de télécommunication).
Les membres du Sous-Comité Médical du CODAMUPS13 sont optimistes sur la bonne fin de cette proposition de fonctionnement.
Il est à noter que dans plusieurs secteurs, dans la perspective de cette nouvelle Charte, une remobilisation des médecins se manifeste, notamment à Arles où le tableau a été complété volontairement.
Une action de communication sur le bon usage de la PDS sous l’égide de la Préfecture est programmée.

Alpes-Maritimes (06)

Sectorisation de la permanence de soin
La sectorisation déjà opérationnelle depuis plus d’un an a été validée. Cette sectorisation comporte 45 secteurs. Elle avait été définie en concertation entre la DDASS, l’Ordre des Médecins et le SAMU.
A la demande des médecins libéraux, il est accepté, malgré une forte réticence du représentant de la CPAM, une augmentation du nombre de médecins pouvant bénéficier du règlement de l’astreinte sur les secteurs suivants :
• Nice : 7 médecins
• Antibes : 2 médecins
Il est aussi réclamé par les libéraux et en particulier par le Dr Cael,
l’intégration des UPATOU dans le cadre de la PDS. La directrice de la DDASS et le représentant de l’ARH refuse tout net, indiquant que l’UPATOU est un service d’urgence et que son fonctionnement est différent de la PDS.

Sectorisation
Il est demandé par le Dr Rossant représentante du CDOM, une précision sur les modalités de prise en charge de la sécurité des PROFESSIONNELS DE SANTE intervenants dans les zones à risques. Les institutionnels ne paraissent avoir aucune compréhension du risque encouru par les PROFESSIONNELS DE SANTE dans les quartiers difficiles et estiment que les médecins ont l’obligation d’intervenir en toutes circonstances. Ce qui est fortement contesté par les libéraux.

Il est défini sur Nice, 2 zones à risques, pour lesquelles la DDASS fera un signalement à Monsieur le Préfet.
Il est débattu successivement :
• Du financement du centre 15
• Du problème de stationnement des professionnels de santé sur les communes du 06 et plus particulièrement sur Nice. L’information sera relayée par la DDASS à la Préfecture.

Régulation
Pas de commentaire, hors le problème de la couverture téléphonique des médecins de montagne.

Permanence
• Refus de la CPAM d’intégrer les médecins urgentistes de type SOS dans le payement de l’astreinte de 50€
• Refus des institutionnels quand à la mise en place d’un forfait d’astreinte de 3C par heure pour la permanence de soins. La DDASS se retranchant derrière les textes et estimant que le règlement des astreintes est du domaine du champ conventionnel ce que refusent les libéraux qui estiment qu’il s’agit d’une mission d’intérêt générale.
• Refus par la CPAM de la couverture de la PDS de 20H à 23 H, mais position plus consensuelle de la DDASS qui estime que des solutions entre les acteurs locaux peuvent être trouvées comme à Menton.
A noter que le Conseil Général est prêt à financer des maisons médicales de garde et que les institutionnels sont favorables à des rapprochements “hôpitaux/libéraux” dans le cadre de la PDS.

Financement
Le chapitre sur le financement, existant dans l’arrêté sur le cahier des charges, mais non prévu dans le décret, une importante contestation sur ce sujet a eu lieu. Un compromis a été trouvé. Ce chapitre est de nouveau remis dans le cahier des charges avec une formulation vague et large : “Financement possible selon les textes réglementaires en vigueur”.

Hautes-Alpes (05)

Le sous comité médical du CODAMUPS du 05 qui s’est réuni le 5 avril 2004 a dressé l’état des lieux de la Permanence des Soins (PS), du Centre de Régulation Libéral (CRL) et de la Maison Médicale de Garde du gapençais (MMGG).

Il n’existe actuellement aucun dysfonctionnement majeur. Le CRL fait partie du centre 15 et son fonctionnement repose sur alternance hospitalo-libérale. Les médecins libéraux occupent environ 75 % des créneaux horaires concernés par la permanence des soins et gèrent les appels du centre 15 comme du CRL (ainsi que les sorties pompiers). Le jour et pendant les 25 % restants, ce sont les hospitaliers qui régulent. La rémunération est de 3C de l’heure 1/3 en salaire et 2/3 en rémunération par le FAQSV.
La MMG de Gap fonctionne tous les jours de 8h à 24h et ferme de 0 à 8h. Sa gestion est équilibrée par les fonds obtenus auprès du FAQSV, mais la question de sa pérennisation se pose à partir du 2ème semestre 2004.

Tous les partenaires sauf la ville de Gap, sont d’accord pour un cofinancement (Préfecture, Conseil Général, Communauté des Communes, CPAM). L’opposition à toute aide financière de la ville de Gap remet en cause l’existence de la MMG.
La permanence des soins s’est organisée sur tout le département et la cartographie des secteurs est complète avec quelques “zones blanches” qui ne correspondent pas vraiment à une absence de réponse.
En voici deux exemples :
- Sur le petit secteur d’Espinasses, Serres Ponçon, les trois médecins assurent leur propre garde mais n’ont pas souhaité s’organiser en secteur.
- Le secteur de Serre Chevalier à passer un accord avec les urgences de Briançon situé à 5 à 10 kms pour ne plus répondre la nuit aux appels excessifs (hyper station de 10000 lits + ouverture récente d’un club médical de 1 500 lits).
Dans ces deux cas les médecins ne touchent pas d’astreinte.
Le département possède une originalité ; pour les médecins de montagne, la préfecture a validé des secteurs saisonniers.
L’URML a organisé une réunion préparatoire au CODAMUPS, le 25 février 2004 avec l’ensemble des Médecins Libéraux participants à ce comité. Ils ont élaboré ensemble les grands axes d’orientation et de communication à venir (accord des différents syndicats) :

- Diminution du nombre de secteurs à 5 ou 6 secteurs plus étendus.
- Rémunération des médecins d’astreinte sur le terrain comme au centre 15 CRL de minimum 3C de l’heure le jour et 4C la nuit.
- Les appels entre 0 et 8h la nuit ne doivent plus relever que du Conseil Médical (consultation le lendemain) ou de l’urgence (hospitalisation).
Dans les secteurs éloignés de l’hôpital la nécessité de la permanence de soins la nuit se pose en terme économique. Les statistiques montrent que le nombre de visites ou consultations qui ne peuvent pas être remises au lendemain est très faible. Elles ne justifient pas la présence d’autant de médecins de permanence.
Un exemple à méditer : il existe sur le 05, cinq secteurs de garde ambulancière rémunérée à 345€, plus 40 % de la valeur de la course (pour les médecins 50€)
En ce qui concerne le Centre de Régulation Libérale, un rapprochement 04/05 est prévu avec couverture complète des créneaux horaires (concernés par la permanence de soins) avec un seul régulateur libéral pour les deux départements.
Dans un petit département comme les Hautes-Alpes, la coordination de la permanence des soins a été plus facile à mettre en place qu’ailleurs, car tous les protagonistes se connaissent et ont l’habitude de travailler ensemble.

Var (83)

Le représentant de L’ARL 83 dit la différence de rôle entre le régulateur libéral et l’effecteur de terrain, s’inquiète devant la montée en puissance de la régulation, son absence de moyen humain suffisant et du financement du système dans les mois à venir.
Les représentants de l’ADOPS développent leurs propositions pour l’organisation de la permanence des soins et redisent que les choix sectoriels ne sont pas immuables ;

Mr le responsable du SAMU ne partage pas l’analyse des niveaux d’intervention médicale et la place de chacun, ainsi que l’analyse sur les temps des délais d’intervention et dit la nécessité dans certains cas d’une évaluation sur place assez rapide sans nécessité a priori de moyens lourds, par qui faire gérer ces appels sur le terrain ?

Les représentants des caisses insistent sur la nécessité d’une sectorisation claire avec un tableau de permanence bien lisible, Mr le médecin conseil relevant de grandes inégalités en fonction des secteurs aussi bien dans la démographie des populations que dans la démographie médicale,
Mr le représentant du Conseil de l’Ordre des Médecins intervient pour faire le point sur une proposition de découpage du département dans un premier temps en 7 secteurs reprenant la carte d’intervention des SMUR du département et plus ou moins centrés sur un établissement hospitalier. Cette sectorisation a minima résultant d’une réflexion commune sur le manque potentiel de médecins volontaires, la possibilité d’une reprise de la permanence des soins dans un cadre conventionnel et un souci de santé publique.

Le tour de table a permis d’entendre le souhait de nombreux partenaires d’aller de l’avant et que l’on apporte souplesse à des expériences innovantes. Une certaine appréhension persiste tant du fait de la “mobilisation” des médecins volontaires que sur les possibilités de mettre en place rapidement des locaux efficients.
Les partenaires regrettent l’absence de données chiffrées (notamment quelle activité libérale entre 24h et 7h du matin) ; une inquiétude forte persiste sur les possibilités de déplacement rapide tant des victimes que des médecins du fait de l’afflux touristique et de la qualité du réseau routier. Il est redit le regret du peu de communication vers la population et du peu de sensibilisation de cette dernière à ces nouvelles données.

Vaucluse (84)

La situation dans le Vaucluse est particulière du fait d’une très forte implication du conseil départemental de l’ordre dans un travail avec les responsables du tour de garde.
De ce travail et en collaboration avec le SAMU et la DDASS est sorti un document de travail validé par les participants proposant un mode de fonctionnement de la permanence de soins dans le département.
En résumé :
Pas de modifications importantes de la sectorisation (en dehors du secteur autour de Pertuis)
Prise en charge de la permanence des soins par les libéraux en régulation centralisée libérale le soir jusqu’à 23 ou 24 heures avec la garde classique samedi et dimanche. Le SAMU 84 s’engage à assurer la nuit.
La réunion préparatoire organisée par l’URML PACA a été un succès puisque la quasi totalité des libéraux invités (syndicats, maison médicale et ordre) est venue.
Le projet ci-dessus a été présenté et semble être une réponse acceptable à la problématique de la permanence des soins dans le département.
Le reste de la discussion a permis de rappeler les points de vue des centrales syndicales nationales sur les différents aspects de la permanence des soins en particulier les rémunérations.
La réunion du sous comité médical CODAMU PS a été un échec, la totalité des médecins impliqués dans la permanence des soins (libéraux et hospitaliers) qui étaient d’accord pour une application du projet présenté s’est vue opposer par les institutions (DDASS, CPAM, ARH) une fin de non recevoir car les décrets prévoient une garde, y compris la nuit.
Apres une longue discussion pénible et stérile, il a été prévu par la DDASS de saisir la commission DESCOURS pour un arbitrage.