...c'est aussi : Historique - Synthèse des textes officiels - Permanence des Soins et sectorisation de l'aide médicale urgente - Sectorisation : compte-rendus des réunions CODAMUPS - Les perspectives vues par nos représentants syndicaux - La permanence des soins des médecins spécialistes libéraux

Structuration de la Permanence des Soins en région PACA

PRISE EN CHARGE DES URGENCES EN ETABLISSEMENT DE SANTE (Etat des lieux - Avril 2004)

Dr Hervé CAEL
Commission Urgences de l’URML PACA - Coordonnateur UPATOU - Clinique Belvédère - Nice

Les libéraux ? Un maillon devenu indispensable
Le paysage de l’accueil et du traitement des urgences dans les établissements de santé, publics et privés, a été profondément modifié, par les décrets de 1995 et de 1997, et par le schéma régional d’organisation sanitaire qui en découle.
Ce cadre réglementaire instaure trois « niveaux » d’activité, coordonnés entre eux par des conventions de coopération hospitalière :

1/Le SAU (Service d’Accueil et de traitement des Urgences) structure lourde et centralisatrice pouvant répondre à toutes les situations d’urgences 24 h/24.

2/L’UPATOU (Unité de Proximité d’Accueil, de Traitement et d’Orientation des Urgences) structure décentralisée, de proximité, pouvant accueillir tous types d’urgences 24 h/24, mais susceptible de transférer secondairement les patients ne pouvant être pris en charge dans l’établissement.

3/Le POSU (Pôle Spécialisé des Urgences) structure dédiée à une spécialité (Ex : la Pédiatrie).

Les principes édictés par les textes peuvent être résumés ainsi :

• La prise en charge des urgences en établissement de santé devient désormais une activité soumise à autorisation.

• Un « maillage » de l’ensemble du territoire de la région PACA s’organise en faisant coexister des services publics et privés.

• Tous les services d’Urgences (publics et privés) doivent se soumettre à un « cahier des charges » identique pour tous.

Ces règles fixent en particulier des normes en matière de :
- Locaux et matériels (“Zone d’examen et de soins comportant une salle et des moyens de déchocages, une zone de surveillance de très courte durée, comportant deux à quatre boxes individuels par tranches de 10 000 passages par an, zone d’accueil”...)
- Personnel médical et para médical (Présence 24 heures/24 d’un médecin, d’une IDE…)
- Niveau d’activité (Seuil minimal théorique : 10 000 passages par an)
- Mode de fonctionnement (Contrats relais avec d’autres établissements, rédaction de documents administratifs obligatoires, procédures d’évaluation,...)

En région PACA la procédure d’autorisation par les tutelles des services d’urgences a été lancée par l’arrêté du 02 novembre 1999. Le dispositif est devenu opérationnel un an plus tard avec la délivrance par l’ARH des « sésames » nécessaires pour faire fonctionner les nouvelles structures.

En région PACA les cliniques et les médecins urgentistes libéraux se sont largement employés, à côté des établissements publics, à organiser des services de réception des urgences (9 UPATOU privés sur 38 sites autorisés en région PACA, 8 sur 20 si on ne considère que les départements 06 et 13).
En 2003 sur la ville de Nice, 30 % des urgences hospitalières ont été assurées par des praticiens libéraux dans ces structures privées.

Cette implication représente une nécessité absolue, mais aussi quelques inconvénients, pour les établissements. Les constats, souvent paradoxaux, sont en effet les suivants :

• L’admission dans un service d’urgence correspond à un mode de plus en plus fréquent d’admission en secteur d’hospitalisation (Traumatologie, cardiologie, chirurgie viscérale, gastro-entérologie...)

• Le service d’urgence représente une des sources principales de désorganisation d’un établissement (Planning d’hospitalisation, programmation des blocs, disponibilité des plateaux techniques...)

Sur le plan plus général de la réponse à la demande de soins non programmés et aux urgences hospitalières la mise en place de 49 structures d’urgences dans la région à permis une « normalisation » de l’offre de soins. La collaboration publique et privée fonctionne globalement de façon satisfaisante.
Le nombre total de passage dans les services d’accueil d’urgences augmente régulièrement. Cette nouvelle offre n’a pas forcement entraîné la diminution espérée du nombre de passage dans les services existants (Toutes les admissions directes dans les services hospitaliers ne sont pas cependant de véritables urgences hospitalières et loin de là...)
Certaines structures, non autorisées, fonctionnent encore comme des services d’urgences sans être en conformité avec les textes (La responsabilité des praticiens qui y exercent pourrait-elle être mise en cause ?).

Terminons par le plus ubuesque : Les médecins libéraux exerçant dans les UPATOU ne sont pas reconnus comme faisant partie de la permanence des soins par les CPAM !!!. (Répercussion en matière de cotation des actes : Refus de la CNAMTS des K14, K25, MD le samedi après midi...).

Principaux textes de références relatifs à l’accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé :
Décret n° 95-647 du 09 mai 1995 (JO du 10 mai 1995)
Décret n° 95-648 du 09 mai 1995 (JO du 10 mai 1995)
Décret n° 97-615 du 30 mai 1997 (JO du 01 juin 1997)
Décret n° 97-616 du 30 mai 1997 (JO du 01 juin 1997)