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Hospitalisation à domicile et responsabilité

L’hospitalisation à domicile (HAD) est en pleine expansion, le ministère de la santé ayant déclaré avoir le projet de faire passer le nombre de places de 8 000 à 15 000 d’ici 2010. L’introduction de la chimiothérapie à domicile relance le débat sur la répartition des rôles et des responsabilités qui implique de bien connaître les principes de la responsabilité avant d’envisager celle des différents acteurs.

Introduction

Les principes utilisés sont ceux dela responsabilité médicale quicomprend trois aspects : indemnitaire, pénal et disciplinaire. La principale difficulté concernant l’HAD tient au fait que souvent ses acteurs dépendent pour certains du régime libéral et pour d’autres du statut public. Or, dans le système français, lesactions indemnitaires relatives ausecteur privé relèvent du jugejudiciaire et celles concernant lesecteur public du juge administratif. En conséquence, si unpatient est victime d’un accident médical impliquant lesdeux secteurs, il devra mettre en œuvre deux procéduresdistinctes, ce qui peut se révéler très complexe pour lui, lesdécisions rendues pouvant ne pas se compléter, voir êtrecontradictoires. Si le fautif est salarié, notamment d’une structure privéed’HAD, son employeur est en principe tenu de prendre encharge les conséquences pécuniaires qui découlent de cettefaute. La loi du 4 mars 2002 a institué une obligationd’assurance pour les employeurs de professionnels de santéqui doivent couvrir la responsabilité civile de leurs employés. Pour les intervenants dépendants d’une structure publiqueils peuvent compter, sur le plan pécuniaire, sur laprotection attachée à leur statut d’agent public, même s’ilsinterviennent au domicile du patient.

Responsabilité des différentsacteurs (étude de la MACSF)

Travailler en équipe ne supprimeni ne majore la responsabilitéindividuelle, chacun conservantcelle attachée à son statut. Un médecin libéral appelé auprès d’un patient en HAD devra assumer seul sa responsabilité civile, par exemple il ne pourra pas invoquer la notion de collaborateur occasionnel du service public pour obtenir la couverture de ses actes si l’HAD est organisée par un centre hospitalier.La source de la responsabilité est la faute de chacun selon son statut ; il n’y a pas de hiérarchie entre les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux.

L’indication de l’HAD

Certains critères sont définis parles textes, les autres relèvent de labonne pratique professionnelle, appréciée par les expertsen cas de litige. S’il est tenu compte des souhaits expriméspar le patient ou sa famille, le médecin coordonnateurd’HAD émet un avis avant toute admission et engage saresponsabilité s’il sous-estime la gravité de l’état dupatient. Il en sera de même si le patient n’a pas bénéficié dela surveillance ou des soins nécessaires. A l’inverse, le médecin traitant ne pensant pas à l’HAD pour un patient qu’il a des difficultés à suivre dans sa prise en charge en ville peut engager sa responsabilité si cetteHAD aurait permis d’éviter ou de limiter les conséquences de l’accident qui s’est produit. Une fois l’indication posée, l’admission en HAD implique la responsabilité de celui qui, sur le terrain, va la mettre en œuvre.Ce praticien doit en effet vérifier que les conditions de vie au domicile du patien tsont compatibles avec l’HAD (taillede la chambre, hygiène générale, présence d’un accompagnant, disponibilité des intervenants de ville…) et sinon s’opposer à l’indication initiale. Il engage sa responsabilité si le maintien en HAD cause un dommage. Si le premier intervenant est un paramédical, il doit alerterle praticien ayant posé l’indication si ses constatations personnelles lui permettent d’estimer que la sécurité dupatient n’est pas pleinement assurée.

La délivrance des soins

La prescription des soins (y compris la contention) appartient à un médecin et peut comporter des erreurs à l’origine du dommage subi (dans le choix des produits et ladose prescrite, la rééducation, les soins infirmiers…). L’erreur de dose implique également la responsabilité del’infirmière chargée de l’exécution de la prescription qui doit la vérifier.L’infirmière dispose à la fois d’un rôle propre et d’un rôle surprescription ou protocole  nécessitant parfois qu’unmédecin puisse intervenir à tout moment. Certains actesdoivent être réalisés par le médecin, l’infirmière nepouvant que l’assister (art. R4311-1 à R4311-15 CSP). Il existedes organisations particulières pour certains soins, parexemple l’administration à domicile des anticancéreuxinjectables. Quand il s’agit d’un acte appartenant au rôlepropre infirmier, l’infirmière engage sa responsabilité s’iln’est pas réalisé et que cette carence provoque unpréjudice, alors que s’il s’agit d’un acte sur prescription, le défaut d’acte engage en premier la responsabilité dumédecin qui aurait dû le demander.

L’administration du traitement peut également comporter des fautes d’ordre technique (préparation ou vérificationdu produit, réalisation de l’injection ou de la perfusion ouadministration avec la chambre implantable, réglage dudébit…) ou de surveillance du patient au cours du traitement.

Certains nécessitent une surveillance très étroite qui implique la présence du professionnel de santé et son absence sera impossible à justifier si un accident est passé inaperçu.
Il en va de même de la surveillance médicale des patients sous traitement.

Le médecin doit non seulement prescrireles examens biologiques nécessaires mais aussi s’assurerqu’il a bien reçu les résultats, les interpréter et réagir. La surveillance de l’état général du patient, y comprispsychologique, concerne en premier les professionnels encontact quotidien avec lui, ils doivent alerter le médecintraitant, le médecin hospitalier, voire le coordonnateur del’HAD afin que les mesures nécessaires soient prises à temps.
Une procédure avait ainsi été engagée suite au décès parchoc septique dû à la complication d’escarres d’une patienteretournée à son domicile. La responsabilité de l’infirmière aété retenue pour ne pas avoir prévenu assez tôt le médecintraitant de l’aggravation des escarres mais aussi celle dumédecin traitant pour ne pas être venu spontanémentvisiter cette patiente qu’il savait être porteuse d’escarres ou,tout au moins, pour ne pas avoir pris de ses nouvelles.
Le respect des règles d’hygiène est enfin très importantainsi que l’éducation du patient et de sa famille aux règlesélémentaires en ce domaine.

La responsabilité s’étend à tous les acteurs même s’ils n’interviennent pas directement auprès du patient. Ainsi le pharmacien qui délivre les produits est responsable desfautes qu’il commet si elles ont un lien avec le dommagesubi, qu’il exerce dans une pharmacie hospitalière ou dansune pharmacie de ville, en particulier s’il s’agit de produitssensibles comme certains anticancéreux injectables.

L’élimination des déchets

Les professionnels libéraux intervenant au domicile dupatient en HAD sont pleinement responsables del’élimination des déchets produits par leur activité de soins. Ils doivent se conformer à la réglementation visant lesdéchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI), lesmatériels piquants, coupants ou tranchants et les déchetsanatomiques, qui ne peuvent être éliminés avec les orduresménagères mais doivent faire l’objet d’une collecte spécifiqueen vue de leur destruction. Les déchets souillés demédicaments anticancéreux peuvent être collectés avec lesDASRI à condition que cela aboutisse à une incinération. Lesrestes de médicaments anticancéreux concentrés doivententrer dans la filière des déchets dangereux garantissant uneincinération à 1200 °C.

Lors de la mise en place de l’HAD, les professionnels de santéimpliqués doivent donc vérifier la disponibilité des containersde collecte et leur mode de récupération et informer lepatient et ses proches sur ce point. En général, uneconvention lie le praticien ou la structure d’HAD à unopérateur chargé de la collecte et de l’éliminationconformément à la réglementation et aux recommandationsde bonne pratique.