par Maître Fabrice DI VIZIO, Avocat à la Cour


Le redoutable article 162-1-15 du code de la sécurité sociale

C’est un véritable délit statistique qu’organise l’article 162-1-15 du Code de la Sécurité Sociale, dès lors que dans un souci d’efficacité, de rapidité, tout débat médical est volontairement exclu par le texte, les seules données prises en compte étant purement administratives et comptables, sous l’impulsion d’un directeur de Caisse d’Assurance Maladie, dont les pouvoirs n’ont cessé de s’accroître au cours des années.
L’article 162-1-15 du Code de la Sécurité Sociale organise un régime d’entente préalable des prescriptions lorsqu’il ressort d’une analyse statistique que celles-ci sont significativement supérieures aux données moyennes constatées pour une activité comparable pour les médecins exerçant dans le ressort de l’Union Régionale de Caisse d’Assurance Maladie.
On voit donc que c’est une véritable et unique comparaison statistique qui est opérée, et Il n’est donc pas question ici de justification médicale, pas plus qu’il n’est question d’examen des patients comme c’est le cas dans le cadre de l’analyse d’activité, mais juste de statistiques, de chiffres.
On retient que l’idée qui sous-tend cette mesure, est de mettre une pression importante sur les médecins ayant une forte activité de prescripteur, en soumettant l’ensemble de leurs actes concernés à une entente préalable du service du contrôle médical.
La procédure se déroule de la manière suivante :

Première phase :
Envoi d’un courrier au médecin prescripteur pour lui signaler, chiffres à l’appui, que son activité de prescripteur dans un des domaines fixés par la loi est très largement supérieure à la moyenne constatée dans le ressort de l’URCAM, les données étant celles du relevé SNIR.
A l’issue de ce courrier, le médecin est informé de ce qu’il a la possibilité de présenter ses observations, notamment en étant reçu au siège de la CPAM.
Si le rendez-vous est pris auprès du Directeur de la CPAM, celui-ci recevra généralement le médecin en présence du médecin-conseil, dans l’objectif est d’expliciter les différences résultant de la lecture des données personnelles et moyennes régionales.

Deuxième phase : réunion de la commission des pénalités :
Le Directeur de la Caisse d’Assurance Maladie ne peut procéder à la mise sous entente préalable d’un praticien sans avoir d’abord convoqué la Commission dite de pénalités dont il doit solliciter l’avis, bien que n’étant pas lié par celui-ci.
Cette Commission est composée de la manière suivante : cinq membres issus de chaque organisme local d’assurance maladie désignés en fonction de la répartition des sièges observée entre les différentes catégories représentées en son sein auxquels s’ajoutent, lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé, cinq représentants de la même profession désignés par les instances paritaires conventionnelles départementales, ou à défaut régionales ;
Le médecin est convoqué devant cet organisme, afin de pouvoir y présenter des observations orales.
Il peut y être assisté, soit par un membre de la profession, soit par un avocat régulièrement inscrit au Barreau, la question de l’assistance par une personne de son choix pouvant cependant se poser.
L’objet, ainsi qu’il l’a été dit de cette Commission, est de donner un avis au Directeur de la Caisse sur l’opportunité de la mise sous entente préalable. C’est un simple avis de sorte que le Directeur de la Caisse peut s’en affranchir.

Dernière phase : La décision du directeur de la caisse.
Au terme de l’avis donné par la commission des pénalités, le Directeur de la Caisse d’assurance maladie notifie au médecin sa décision éventuelle de mise sous entente préalable ouvrant un délai pour saisir le tribunal administratif d’une requête en annulation et d’une requête en référé suspension.
Cette mesure, anodine, est en fait lourde de conséquences en ce qu’elle institue une procédure de validation préalable des prescriptions du praticien concerné, ralentissant dès lors la prise en charge par l’assurance maladie des soins dont il s’agit, et ayant comme résultat immédiat auprès de la patientèle d’encourager celle-ci à aller consulter un autre médecin.
La saisine de la juridiction administrative en référé est alors opportune pour tenter de faire échec le temps de l’examen de la requête en annulation.
A ce stade, le recours à un avocat à la Cour apparait indispensable, conseil étant donné de se rapprocher de sa compagnie d’assurance pour mettre en œuvre les garanties nées du contrat de protection juridique, permettant de prendre en charge totalement ou partiellement les honoraires de l’avocat. A dire vrai, la sollicitation de la compagnie d’assurance doit être faite dès le stade ou est sollicité le concours d’un avocat.

Nous reviendrons dans un prochain article sur les bonnes attitudes défensives lors de chaque phase de la procédure